Association de Médecine Physique et de Réadaptation d'Ile de France
La lettre d'information de l'AMPR-IDF, le 21 mai 2009; lien direct ; retrouvez toutes les newsletters
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Les programmes cliniques en réadaptation



1 Connaissances, organisation et programmes

"La clinique apparaît comme une dimension essentielle de l'hôpital. J'entends ici par clinique l'organisation de l'hôpital comme lieu de formation et de transmission du savoir." Michel Foucault.

Une avalanche de réformes dans un système fragmenté et incoordonné.

La réforme des autorisations et du financement des activités de SSR, la loi HPST, posent la question du devenir et des transformations de disciplines médicales comme la MPR, pas immédiatement en tant que discipline universitaire, encore que la démographie des spécialistes soit plus que préoccupante, mais en tant qu'ensemble cohérent d'activités sanitaires ou discipline de soins, répondant de façon structurée à une demande de soins. Les contours des professions paramédicales seront également redéfinis dans le cadre des délégations de tâches et transferts de compétences. L'histoire de l'organisation de la réadaptation post-aigue en france (devenue SSR) avait fait émerger la MPR dans un système de niveaux de soins gradués de fait, correspondant aux anciennes autorisations en réadaptation fonctionnelle. Elles répondaient à des besoins de réadaptation complexes, principalement mais non exclusivement dans les champs des affections de l'appareil locomoteur et du système nerveux. Malgré la dimension de graduation territoriale des plateaux techniques présente dans les SROS, cette organisation n'est plus reconnue en tant que telle comme réponse appropriée aux besoins. Pour le moment, dans cette ré-ingénierie du système de soins, les logiques d'intégration verticale (chaîne de soins) et la genèse essentiellement top-down de la "filière" prédominent sur les logiques horizontales et de fonctionnement en réseau. La question essentielle posée tant par la réforme des autorisations que par la loi HPST n'est pas seulement celle de la gouvernance stratégique des établissements et du système de soins mais bien, dans la réingénierie actuelle du découpage des unités, des pôles, et des structures, celle de l'articulation des activités, des connaissances et de l'organisation.

La gestion du cure et du care
La façon dont se déploient les procédés de travail ou processus-métiers, le degré d'autonomie dont doivent disposer ces micro-systèmes cliniques, les incitatifs à la collaboration dans une logique de réseau et une vision partagée des résultats cliniques (que certains associent à la notion de valeurs ou sens du soin), sont au coeur de la tension entre différenciation et intégration des unités. Ce paradoxe de la gestion du découpage des unités opérationnelles et des mécanismes de liaison est au centre de la déstabilisation actuelle de la notion de service. Une autre façon d'exprimer ce paradoxe est la confrontation anglo-saxonne des concepts de cure et de care: la prise en charge optimale du patient, recherchant le meilleur service médical rendu au meilleur coût, suppose le développement de programmes cliniques assurant l’indispensable combinaison , d’une part de l’expertise des interventions diagnostiques et thérapeutiques (cure), et d’autre part de celle du continuum des interventions et de la coordination des flux de travail complexes (care).

Le paradoxe de la régulation

La gouvernance du système de soins ne peut être exclusivement fondée sur le contrôle hiérarchique de professions qui réalisent des actes. La question essentielle de la place des disciplines dans le mode de différenciation des structures internes, les mécanismes intégrateurs et la gouvernance des établissements de soins est posée dans les débats sur la loi HPST. L'adaptation à la triple transition épidémiologique, technologique et organisationnelle qui s'impose aux systèmes de soins face à une contrainte croissante de maîtrise des processus et des coûts conduit chaque pays à chercher l'articulation optimale entre logiques cliniques et logique de santé publique. Est-il besoin de rappeler qu'une logique d'action collective de promotion de la santé ne peut se confondre avec celle d'une demande de prestation individualisée de soins? Que les méthodes d'évaluation des besoins, des processus et des résultats sont radicalement différentes? Même si un des paradoxes de la clinique est de faire du sur-mesure à grande échelle (Minvielle)?
Nous appelons ici discipline une branche de la connaissance ou un champ d'activités. En santé il s'agit des disciplines médicales mais aussi non médicales. La définition des disciplines peut être universitaire, ordinale, professionnelle, mais peut aussi être donnée en terme de champ cohérent d'activités sanitaires.
En soins de santé les disciplines s'articulent avec l'organisation des soins sous forme de conception, mise en oeuvre et coordination de programmes cliniques (synonymes: programmes de soins, itinéraires ou chemins cliniques, pathways..). Selon Rondeau (HEC Montréal) gérer la complexité dans le domaine de la santé suppose de combiner 3 modèles de gestion:
- Gestion des ressources : visant la mise en place d’infrastructures pour offrir une gamme de services (gestion de l’offre - différentiation)
- Gestion des processus : visant l’atteinte de résultats pour corriger une problématique (gestion de la demande - intégration)
- Gestion de la connaissance : visant à donner du sens à l’action pour optimiser le système (optimisation de l’offre et de la demande).

2 Pertinence de la notion de programme en réadaptation

Le système de soins actuel favorise trop la pratique professionnelle individuelle, l'autonomie juridique et budgétaire de chaque établissement et le fonctionnement en silo. Cette tendance est parfaitement illustrée par le CdARR du PMSI SSR, la CCAM, et les organisation professionnelles doivent tenter d'obtenir, pour les financer, la reconnaissance du service médical rendu d'actes spécifiques. Certains actes sont déjà reconnus. La notion "d'acte bilan" et le Test d’évaluation et de catégorisation des déficiences, incapacités et désavantages sociaux , traduisent la difficulté de faire identifier la consommation de ressources liée à des activités diagnostiques et thérapeutiques interdisciplinaires.
Le système actuel pousse à valoriser l'acte peut-être au détriment du processus. [1] c'est à dire en fait des séquences de soins plus longues et finalisées, mieux adaptées aux maladies et états chroniques handicapants, parce qu'elles incitent à une peréquation des coûts et ressources financières le long de la chaîne de soins qui incite les acteurs à la collaboration.
La T2A valorise souvent des séquences beaucoup trop courtes, conduisant, mais c'est l'effet recherché, à la concurrence, parfois féconde mais souvent défaillante dans le domaine de la santé, sans puissants mécanismes compensateurs.
Le système de financement actuel nécessite de la part des professionnels de tenter d'obtenir une juste valorisation répondant au mieux à la spécificité et à leur mode d'activité. Pour des séquences de soins courtes, l'acte reste sans doute un bon marqueur, mais dès lors que les séquences correspondent à de soins continus et complexes, les financeurs souhaitent maintenant que l'acte s'insère dans un programme validé par des recommandations de bonnes pratiques pour accepter son financement. La notion de financement à l'activité peut recouvrir tous les intermédiaires entre l'acte-microprocessus et le programme qui définit l'ensemble d'un processus clé en vue du résultat clinique final (outcome).
Les systèmes de financement étrangers sont souvent des hybrides de ces différentes logiques (actes, activité, forfaits) et nous incitent à rester prudent et éloigné d'un "one best way". Mais il est indispensable pour l'accès aux soins que la réadaptation soit identifiée comme champ cohérent d'activités sanitaires et de programmes de soins reposant sur des données probantes. Ces programmes doivent être justement organisés et valorisés, en articulant les savoirs disciplinaires décontextualisés (académiques) et contextualisés dans les structures de soins avec les contraintes de l'organisation des soins faute de quoi la tarification à l'activité risque de faire du secteur de la réadaptation une des variables d'ajustement des dépenses de santé.

Le programme: niveau micro, méso ou macro?

Le champ de la réadaptation médicale est un champ privilégié pour le développement de programmes cliniques par l’impérieuse articulation pour la prise en charge optimale du patient du développement des connaissances relatives aux interventions sur les conséquences multi-lésionnelles et multi-fonctionnelles des maladies et accidents et de celles portant sur le continuum de la mise en relation du patient avec les réponses du système socio-sanitaire dans le cadre d’un accompagnement coordonné. L’objectif final étant la prévention ou la réduction au minimum des situations de handicap. « La réadaptation apparaît alors comme un processus lent et continu qui nécessite une organisation complexe transversale médicale et sociale bien intriquée et pas seulement juxtaposée. » (Hamonet).

Cependant lorsque les procédés relèvent des compétences de la Médecine Physique et de Réadaptation doit-on parler de programme de MPR ou de réadaptation ? Est- ce la discipline médicale ou un champ cohérent d’activités de soins qui doit s’afficher dans les programmes ? Cette question difficile est liée à la tension perpétuellement accrue qui s’exerce entre les différents niveaux d’ingénierie des programmes au sens où il faut les concevoir, les mettre en oeuvre et les coordonner sous des contraintes croissantes de temps, de ressources et de réglementation. L’approche programme permet la définition de groupes homogènes de patients relevant de programmes spécifiques et financés à hauteur des besoins requis, et peut se décliner selon trois niveaux : l’unité clinique, l’établissement et le réseau intégré de soins.[2]

L'approche par programme doit être considérée comme un moyen d'intégration. Elle doit favoriser l'engagement des acteurs par une clarification des rôles institutionnels et professionnels de façon à promouvoir leur collaboration. Le financement doit aussi être revu en conséquence selon une modélisation coût qualité.

3 Définitions de l'approche par programmes cliniques

La terminologie n'est pas stabilisée et programme clinique est en gros synonyme de programme de soins, chemin clinique, itinéraire clinique, clinical pathway etc..
La méthodologie diffère un peu d'un pays à l'autre mais pas les grandes lignes qui sont celles de l'approche processus (voir HAS 1996)
Il est utile de citer cette définition générale du programme clinique donnée par le CISMeF(catalogue et index des sites médicaux francophones] : programme de procédures médicales et de soins, y compris tests de diagnostic, médicaments et consultations, conçus pour réaliser un plan de traitement efficace et coordonné.
Synonyme(s) CISMeF : CC ; chemin clinique . Arborescence(s) du thesaurus MeSH contenant le mot-clé programme clinique [critical pathways]

Les définitions québécoises se rapprochent de celles des chemins et itinéraires cliniques: Il s’agit d’une modalité d’organisation des services et des ressources visant à améliorer l’accès et la qualité par la standardisation, et ce, pour répondre aux besoins de la population dans son ensemble et à ceux de clientèles spécifiques.
Cette approche oriente le choix de modèles visant à renforcer une graduation judicieuse des services, selon le principe de graduation des soins et d'implantation territoriale optimale des plateaux techniques, élément clé de l’amélioration de la qualité et de la continuité dans sa dimension verticale ; elle favorise ainsi, selon la complexité des besoins en réadaptation et la prévalence des affections causales, un accès territorial gradué à des services de proximité, spécifiques et hautement spécifiques.

Qu'est-ce qu'un programme? C'est un ensemble de services et d'activités intégrés destinés aux besoins d'une population donnée visant des résultats spécifiques pour lesquels sont consenties des ressources humaines, financières et matérielles. Il aide à préparer les bons réseaux

Sources Cliquer ici; le projet clinique; la notion de programme-service; continuum d'interventions

Les programmes en pratique, qu'ils fassent partie intégrante de la planification sanitaire, qu'ils soient accrédités par des sociétés habilitées ou reposent seulement sur des recommandations de sociétés professionnelles, se déclinent au niveau d'un établissement et sont visibles pour les patients cliquer ici. Ils concernent aussi l'exercice en cabinet libéral.

Définition de la section MPR de l'UEMS Cliquer ici;
Programmes accrédités en phase pilote sur www.euro-prm.org (aller dans clinical affairs)
Voir en français la notion de programme de soins en MPR

Sur le plan international voir aussi: voir aussi CARF; et le GUIDE POUR UNE GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ ( Association des Etablissements de Réadaptation en Déficience Physique du Québec)

Note: programme et plan. Le programme est ici un cadre général qui doit être personnalisé pour chaque patient , par exemple sous forme de Plan Interdisciplinaire d'Intervention Individualisé (P3I)

Définition des itinéraires cliniques Source ; si le Canada parle de programmes, d'autres pays comme la Belgique parlent d'itinéraires cliniques

Un itinéraire clinique se définit comme "un ensemble de méthodes et d'instruments pour mettre les membres d'une équipe pluridisciplinaire et interprofessionnelle d'accord sur les tâches à accomplir pour une population de patients spécifique. C'est la concrétisation d'un programme de soins dans le but de garantir une prestation de soins de qualité et efficiente" (Netwerk Klinische Paden, 2001).

1 IC simples: la même procédure pour tous les patients: ex PTH, PTG...
2 IC personnalisés: exemple AVC, il y a bien une procédure générale, mais adaptable à chaque cas.
3 IC complexes: complexité médico-psycho-sociale; pas de procédure générale, adaptation à chaque cas par "case management" et organisation "matricielle"

4 Méthodologie interdisciplinaire d'élaboration des programmes

Méthodes françaises
MISE EN PLACE D'UN PROGRAMME D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DANS UN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ (1996) Ce document de 1996 reste une excellente présentation ++
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436531/programme-damelioration-de-la-qualite-paq

Les chemins cliniques:
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436520/chemin-clinique-clinical-pathway-critical-pathway-integrated-care-pathway
Télécharger la brochure Chemin clinique de la HAS (4 pages)
Télécharger le guide Chemin clinique de la HAS (44 pages) - Le guide de 2004: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-08/chemin_clinique_guide.pdf

Démarche d'essence interdisciplinaire, le programme concerne avant tout un établissement et met en jeu toutes les fonctions cliniques et de support. Dans le cadre de la gouvernance actuelle, il sera plus facile à concevoir dans un centre de réadaptation ayant une activité sanitaire cohérente que dans certains hôpitaux où interviennent des équipes professionnelles tantôt intégrées aux structures internes de réadaptation tantôt rattachées à des équipes transversales. En ce cas et en l'absence de modèle unique, la qualité de la collaboration avec l'encadrement de ces équipes transversales, encadrement dont il ne faut pas amoindrir la fonction de formation et transmission du savoir, est un élément essentiel pour favoriser une approche interdisciplinaire et éviter le fonctionnement additif et séquentiel trop fréquent à l'hôpital. On peut faire appel en France aux méthodes de l'approche processus et du chemin clinique mais aussi se référer à la méthode des itinéraires cliniques du réseau du même nom auquel certains établissements français ont adhéré. [ Brochure chemin clinique ; guide chemin clinique (HAS) exemple en réadaptation cardiaque ; analyse des pathways (centre fédéral d'expertises belge)]

Méthodes belges: méthode des itinéraires cliniques: Cliquer ici

Analyse des pathways (centre fédéral d'expertises belge)

Guide d'élaboration des programmes en déficience physique CRME Cliquer ici

De la pluri, à la multi vers l'interdisciplinarité de l'approche-programme (Julie Lavoie, M.A., laboratoire de recherche sociale, IRDPQ, Patrick Fougeyrollas, Ph.D., directeur scientifique, IRDPQ) Cliquer ici

5 Evaluation des programmes et itinéraires cliniques

Il faut ici être prudent sur la terminologie, puisque selon les pays et le contexte, programme peut être compris comme programme de santé publique, une approche par programme organisée au sein d'un système de soins, un programme défini pour un groupe de patients au sein d'un établissement, voire comme un programme individuel de soins (l'utilisation du mot "plan", comme dans le P3I pourrait ici éviter la confusion). S'agissant du niveau des établissements, l'évaluation des programmes est aux confins de la recherche clinique, de la recherche en organisation et de l'évaluation des pratiques professionnelles. C'est plutôt sous le terme d'itinéraires cliniques ou "pathways" qu'une abondante littérature est consacrée au sujet. Les transpositions restent parfois difficiles d'un pays à l'autre. Ainsi si les pathways pour les AVC semblent avoir moins fait leurs preuves que des approches d'équipe interdisciplinaire type early supported discharge dans la littérature anglo-saxonne, selon la définition belge des itinéraires personnalisés et complexes, les programmes intégrant la concertation interdisciplinaire et un fonctionnement plus matriciel, voire le "case management" pourraient démontrer leur efficacité. Un chapitre entier est consacré aux clinical pathways en réadaptation dans le rapport sur l'Organisation et financement de la réadaptation locomotrice et neurologique en Belgique (p 130-147); itinéraires cliniques ; autre lien pour les pathways

6 Programmes, certification des établissements et Evaluation des Pratiques Professionnelles

Quelle que soit la qualité des recommandations de bonnes pratiques, il ne s'agit jamais d'une procédure applicable en l'état et il convient de les adapter à un établissement, ou à un ensemble d'établissements travaillant en réseau. L'EPP et la certification des établissements offrent un cadre et des outils puissants d'adaptation et de développement des programmes de réadaptation comme l'approche processus et le chemin clinique. Il s'agit, dans une logique d'apprentissage organisationnel, d'intégrer amélioration des connaissances et évaluation des pratiques. Dans un domaine où manquent souvent les hauts niveaux de preuve, où la démonstration de l'effet de la "black box" l'emporte souvent sur la démonstration de l'effet des interventions, l'EPP contribue à l'explicitation des processus de réadaptation souvent tacites en véritables programmes. Une fois définis, ces programmes peuvent enfin donner lieu à une évaluation par des indicateurs. Ils peuvent être mieux financés, et contribuer ainsi à ce que les patients aient accès en temps opportun aux interventions requises, dans un réseau territorial optimisant les niveaux de soins au regard des données probantes quant à l'efficacité des programmes. Cette reconnaissance sera d'autant mieux assurée que ces indicateurs seront robustes, validés sur le plan international et intégrés au système d'information.
La dynamique de l'EPP des équipes de réadaptation dans la certification des établissements, sa contribution à la reconnaissance des spécificités et de l'utilité des programmes de réadaptation et des compétences spécialisées qui les animent apparaît intimement liée de façon récursive à la dynamique de production de recommandations de bonnes pratiques par les sociétés savantes et collèges professionnels. La légitimité de des structures fédératives que sont les collèges professionnels repose sur la proximité avec les professionnels, la connaissance des besoins, la crédibilité des actions, le savoir-faire et réactivité. L’objectif est de mieux intégrer amélioration des connaissances et évaluation des pratiques. La plupart des sociétés savantes françaises ainsi que les collèges professionnels sont regroupés dans la FSM (Fédération des Spécialités médicales).

La V2010 met en exergue l'analyse de la pertinence: ceci suppose des référentiels d'orientation des patients, non seulement en terme "d'activités sanitaires" en SSR mais aussi d'accès à des programmes de réadaptation au delà du champ de l'hospitalisation en SSR, dès le stade des interventions précoces en soins de courte durée, en tenant compte des alternatives possibles (HAD, HDJ, accompagnement précoce de la sortie avec structures relais, et de la continuité des soins et de l'accompagnement dans la communauté. Elle a aussi pour objectif le développement et le suivi d'indicateurs.

- Il peut s'agir d'indicateurs de structure (il faut alors disposer de référentiels de conditions techniques de fonctionnement)

- d'indicateurs de processus (les programmes sont alors beaucoup plus spécifiques de la réadaptation que les microprocessus trop souvent évalués en SSR faute de cartographie des processus clés)

- ou d'indicateurs de résultats (la performance ne peut en aucun cas se résumer à une simple performance financière ou à la réalisation d'objectifs quantifiés de l'offre de soins non corrélés à des programmes validés. Il faut alors disposer d'un modèle de résultats cliniques définis et partagés.

Stratégies intégrées de soins>>

Stratégie de l'AVC>> ; ESD>> ; Safari en révision des SROS 3 SSR>>

Management des établissements et réadaptation>>


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Transformation, réseau, nouvelle gouvernance


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Quels indicateurs pour quelle qualité? ; 3 modèles émergents ; voir les notions de projet clinique, de programme-service (autre lien), de continuum d'interventions

[1] L'organisation de la réadaptation bute sur des difficultés liées au cloisonnement interprofessionnel et interinstitutionnel. L'amélioration de la continuité et de l'intégration de soins et des services est une priorité. Les professionnels et les patients déplorent des dysfonctionnements croissants de l'accessibilité, de la coordination et de la continuité des services. La fragmentation des enveloppes financières et l'incompatibilité des modes de financement du système avec les besoins de la population aggravent les inégalités d'accès aux soins. Le budget était accordé aux établissements sur une base historique et non en fonction de la qualité ou de la quantité des services requis ni même selon les particularités ou les besoins régionaux. On va passer d'un système organisé selon les ressources à un système organisé sur la performance financière et l'éviction des patients à forte complexité médico-psycho-sociale plutôt qu'en fonction des services requis et des résultats obtenus.

- [2] L’unité clinique est la plus petite cellule ou unité d’action en interaction avec la population. Ces « micro-systèmes cliniques » selon le concept développé par Batalden et Nelson sont considérés comme la source principale d’amélioration des résultats, d’optimisation des moyens, d’innovation, de changement des processus et de satisfaction la population soignante et soignée. Les programmes explicitent les pratiques d’équipes pluriprofessionnelles selon un répertoire de processus de réadaptation prodigués à des groupes spécifiques de patients. Mais pour que l’amélioration soit associée à l’innovation ainsi qu’à l’apprentissage il faut que soit préservée la relation récursive des savoirs ainsi contextualisés et des disciplines clés. C’est pourquoi le mode de différenciation des structures dans la ré ingénierie des soins de suite et de réadaptation (SSR) est si important : il fallait pour préserver à la fois la dynamique historique de création des compétences clés en MPR et les résultats cliniques, regrouper, selon une logique de complexité des troubles fonctionnels et des besoins en réadaptation, les valences de réadaptation relatives à l’appareil locomoteur et au système nerveux, au moins aux niveaux de soins ou la surspécialisation ne s’impose pas. En privilégiant, sous la pression de la maîtrise des coûts et de la T2A en court séjour, la seule dimension verticale de la fluidité dans la filière de soins et l’orientation par pathologies vers les futurs SSR locomoteurs et les SSR système nerveux, la pertinence des orientations des patients vers des unités performantes et appropriées à leurs besoins risque fort de se dégrader.

- Au niveau de l’établissement, le bon fonctionnement de ces programmes dépend de la qualité des interactions entre unités cliniques, disciplines et structures de support nécessaires à la prise en charge du patient. La maîtrise des coûts et des processus impose de plus en plus aux établissements un travail de standardisation fondé sur les preuves. Parmi les méthodes décrites par la HAS, l’approche par processus (APP) et par programmes cliniques qui sont appelés en France « chemin clinique » par la HAS, mais correspondent aux « pathways » anglo-saxons, aux « itinéraires cliniques » belges , et aux programmes canadiens, sont parmi les plus puissantes pour faire de l’EPP une arme de choix pour une innovation organisationnelle recherchant l’efficience tout en respectant les exigences de chaque discipline. Même si les approches internationales diffèrent selon les systèmes de soins, le niveau idéal de définition d’un programme clinique est celui de l’établissement.

- Enfin, au niveau territorial / régional , Enfin, au niveau territorial/régional, l’approche par programme doit viser une stratégie intégrée de soins dans le cadre d’un fonctionnement en réseau. L’EPP pourrait ainsi favoriser la démarche d’identification et de valorisation de la réadaptation médicale et des principales disciplines qui la constituent. Cependant, la déclinaison française de l’EPP, très hospitalo-centrée dans son volet relatif à la certification, n’est pas suffisamment étendue au résultat clinique attendu de l’ensemble de la chaîne de soins dans une perspective d’organisation territoriale graduée.

L'approche par programme doit être considérée comme un moyen d'intégration et de résolution des tensions entre les différents niveaux d’organisation. Elle combine trois modèles de gestion : la gestion par processus (activités orientées vers un résultat clinique), la gestion des ressources (organisation et mise en place d’infrastructures) et la gestion des connaissances (visant l’optimisation du système). Elle doit favoriser l'engagement des acteurs par une clarification des rôles institutionnels et professionnels de façon à promouvoir leur collaboration. Le financement doit aussi être revu en conséquence dans une optique de péréquation des coûts et des ressources financières tout au long de la chaîne de soins. Il s’agit d’une modalité d’organisation des services et des ressources humaines, financières et matérielles, visant à améliorer l’accès et la qualité par la standardisation, et ce, pour répondre aux besoins de la population dans son ensemble et à ceux de clientèles spécifiques.



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Résau inter établissement en SSR


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