La brève AMPR-IDF: Organisation des soins, éthique révision des SROS, AVC et maltraitance

"Il est indispensable que nous nous rendions clairement compte du fait suivant : toute activité orientée selon l'éthique peut être subordonnée à deux maximes totalement différentes et irréductiblement opposées. Elle peut s'orienter selon l'éthique de la responsabilité ou selon l'éthique de la conviction." Max Weber

Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé AVIS N° 101 Santé, éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier

Ethique et professions de santé

L'effondrement des effectifs de rééducateurs dans certains établissements de santé pose cruellement la question d'un positionnement éthique des professionnels de santé au regard de l'organisation des soins.
Le système de financement actuel conjugué à la gouvernance (couple EPRD-T2A) conduit, sans garde fou ni réelle démarche qualité fondée sur les résultats cliniques, à des pertes de chances de plus en plus graves pour les patients. Cette production administrative du handicap est encore trop peu visible aux yeux des usagers et des associations.

Le "risque" lié au défaut de rééducation en soins de courte durée présente toutes les caractéristiques d'un risque prioritaire. Il est très fréquent, très grave, et il est possible de le prévenir mais, hélas, sa détectabilité est très faible en court séjour, faute de formation des professionnels du court séjour, et parce que l'évènement indésirable, du fait de la fragmentation et de la segmentation des prises en charge ne sera souvent analysé et géré dans le meilleur des cas qu'en aval par des équipes spécialisées et multidisciplinaires de SSR.

Il appartient aux cliniciens de réagir faute d'être chaque jour un peu plus exclus de la réingénierie de la réadaptation au sens de l'OMS, en aigu, en SSR, et hors l'hôpital, en ville et dans le secteur médico-social.
Les tarifs en SSR ne peuvent être construits en moyennant des coûts de prise en charge très insuffisants au regard des données probantes et en faisant passer ces moyennes pour une norme, lissant les prises en charge, alors qu'aucun système d'orientation des patients ne garantit la moindre pertinence des orientations. Aucune congruence coût qualité ne garantit qu'à des groupes homogènes de patients soient associées des prestations adaptées à la complexité des besoins de réadaptation et à la prévalence des affections, avec des conditions techniques de fonctionnement épousant les niveaux de soins ainsi définis.
L'inconsistance du PMSI SSR français et de la prochaine ENC SSR http://www.atih.sante.fr/openfile.php?id=2328 au regard des systèmes de classification internationaux nécessite une action rapide et déterminée des professionnels attachés au maintien d'un système efficient, équitable et acceptable de réadaptation.
http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=8945&CREF=9478

Si, comme disent les canadiens s'agissant de l'AVC, "nous savons ce qu'il faut faire et ne le faisons pas", alors il faut "transformer le système et les vies qui en dépendent".
La qualité et l'abondance des publications internationales relatives à l'organisation de la prise en charge de AVC (promotion de la santé, soins aigus, réadaptation, réintégration et ré engagement communautaire) en fait une pathologie traceuse des dysfonctionnements et étapes limitantes de la chaîne de soins.

A ce jour aucun système d'orientation n'est clairement établi. Le consensus de Mulhouse (Texte_court; synthèse )ne résout pas le problème des AVC sévères en l'absence d'un modèle intégré, gradué et convenablement financé.
- Les patients relevant de réadaptation intensive n'en ont pas assez (il faut 2 à 3 heures par jour de rééducation) et cela prolonge inutilement leurs séjours en ralentissant les gains fonctionnels
- les patients à AVC sévères sont actuellement exclus d'une réadaptation adaptée dès que leur complexité médico-psycho-sociale les rend incompatibles avec les mécanismes actuels de sélection (voir réflexion des canadiens sur ces "low tolerance long duration rehabilitation").
La cause en est l'absence chronique d'intégration horizontale des SSR (hors la définition verticale des filières dans les nouvelles autorisations suppose le complément horizontal des SROS ++), et l'absence chronique d'intégration avec l'aval dont chacun espère que les ARS pourront la réduire.
Le développement d'un modèle d'accompagnement précoce de la sortie en France (Early Supported Discharge: ESD) butte sur la coupure sanitaire et sociale, et doit-on tenter de financer à partir du sanitaire des HAD de réadaptation, ou plutôt proposer comme Sengler et conformément au modèle d'ESD de Langhorne un relais entre équipes pluridiciplinaires hospitalières (si possible mobiles) et équipes pluridisciplinaires médico-sociales commes les SAMSAH?
Early supported discharge et modèles de Langhorne:
http://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/esd.htm
Recommandations canadiennes de l4AVC
http://www.canadianstrokenetwork.ca/fr/outils/downloads/CSSManualFR.pdf
Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation
http://www.ebrsr.com/
Low tolerance long duration rehabilitation
http://www.gtarehabnetwork.ca/downloads/rpt-LTLD-june2004.pdf
http://www.gtarehabnetwork.ca/downloads/rpt-LTLD-final-june2006.pdf

Ainsi on peut s'inquiéter de la possibilité à l'heure de la révision de SROS 3 SSR par les régions, de la définition de niveaux de soins en SSR. Il faut articuler l'intégration verticale des filières (définies par pathologies), avec un soucis évident de fluidification entre les différentes étapes, et l'intégration horizontale qui doit organiser une graduation géo démographique des plateaux techniques de SSR. Ces plateaux, comme dans de nombreux pays, regroupent pour des raisons d'ingénierie évidentes des activités classées à l'avenir en SSR système nerveux et locomoteur.

Une attitude éthique doit donc conduire:
- à surmonter les conflits d'intérêt entre fédérations (rappelons que les experts cliniques sont actuellement choisis en IDF par les fédérations et l'APHP, sans représentation en tant que telles des sociétés savantes / professionnelles censées défendre l'état de l'art)
- à surmonter les corporatismes médicaux et non médicaux des spécialités professionnelles clés en réadaptation et en SSR, chacune vendant sa fluidité à l'aigu, dans un art consommé du sauciçonnage des concepts et de la recherche du fléchage politico-médiatique qui permettrait de bénéficier de la prochaine "Heath Target"
- à surmonter les divergences de vision sur la référence et l'expertise entre CRF à vocation régionale et CHU
- à développer une culture de subsidiarité et de transferts de patients entre SSR de proximité (plutôt polyvalent) , territorial/départemental (le cas des plateaux techniques SSR locomoteur et neurologique) , régional (prises en charge hautement spécifiques).
- à proposer comme en Belgique un plan d'ensemble de réadaptation locomotrice et neurologique (ou réseau de réadaptation appareil locomoteur et système nerveux) puisqu'on ne peut dissocier ces activités dans la conception d'ensemble d'une graduation territoriale des plateaux techniques (compétences, effectifs, locaux, équipement).
- à proposer que ces deux aspects ne soient pas dissociés dans les travaux de révision des SROS SSR et que soit clairement abordées les conditions techniques de fonctionnement et le financement de ces activités graduées (les régions ont la possibilité de segmenter les OQOS par niveaux de soins!)

La volonté qui était présente dans de nombreux SROS SSR, en conformité avec la circulaire des SROS 3 du 5 mars 2004, de structurer la réadaptation comme un "plateau technique" est la condition d'une réponse optimale non seulement de la MPR, mais bien entendu des autres spécialités médicales et paramédicales impliquées dans ce champ.


Maltraitance:

On parle de maltraitance à l'hôpital mais quelle en est la définition? Voir pièce jointe (1 page)
Contrairement au Conseil de l’Europe, l’AP-HP n’a pas retenu les défauts de rééducation dans sa définition de la maltraitance

http://www.afbah.org/index.php?option=com_remository&Itemid=21&func=fileinfo&id=32

http://www.anesm.sante.gouv.fr/spip3097.html?page=article&id_article=130

Comment faire avec des moyens insuffisants:
http://www.annals.org/cgi/content/abstract/150/2/132