Compte rendu de la réunion du groupe MPR Nord-Francilien, samedi 12 avril 2008, au CMPR de Bobigny

Christian-Jacques Arnal a présenté les différents projets de réforme, autorisations en SSR, PMSI et modèle transitoire de mise en oeuvre de la T2A en SSR

Les nouveaux décrets relatifs à l'implantation des activités en SSR sont signés et les fiches techniques relatives aux conditions techniques de fonctionnement sont en préparation. La dernière version des textes ne nous est pas connue mais la version DHOS du 21 août 2007 permet d'en définir les grandes lignes:

Une autorisation générique confirmée : « les soins de suite et de réadaptation » : (voir schéma FHF)
- disparition confirmée de la segmentation entre RRF et Soins de suite,
- disparition de l’activité de repos convalescence,
Une autorisation identifiée pour 9 prises en charge spécialisées en SSR :
- appareil locomoteur
- système nerveux
- cardiovasculaire
- respiratoire
- affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien
- affections onco-hématologiques
- brulés
- conduites addictives
- personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance

Définition des équipes pluridisciplinaires et des plateaux-techniques nécessaires.

Les questions portent en premier lieu sur la vulnérabilité à la T2A des unités de MPR en fonction de leur situation, de leur activité, de leur taille et de leur éventuelle diversification.

Le document vulnérabilité à la T2A fait état d'écarts de 20 à 30% entre les recettes prévisibles à l'application de la T2A en SSR et les dépenses de certains établissements.

La préfiguration des tarifs dans certaines régions et certaines simulations montrent que la mise en œuvre de la T2A en SSR va mettre certaines structures, surtout publiques et PSPH en difficulté. Les tarifs moyens ont été calculés en comparant des prises en charge effectuées dans des unités très hétérogènes quand aux profils des patients accueillis et aux niveau de technicité des plateaux techniques (personnel, locaux et équipements). La logique de résultat financier n’est pas assortie d’indicateurs de pertinence d'admission dans ces unités ni de performance relatifs au devenir des patients. Il est probable que l'application de la tarification, en l'absence de mécanismes complémentaires de financement, laisse "perdantes à la T2A" les unités dont les plateaux techniques s'approchent des recommandations du document DRASSIF 1996 et , pour les activités de MPR à orientation neurologique, des recommandations contenues dans le rapport AVC 2002. La référence d’un «coût moyen» comme tarif, risque de faire tendre l’établissement vers une prise en charge «moyenne» et non vers une prise en charge répondant aux recommandations de bonne pratiques. Les mécanismes compensateurs de financement, plateaux techniques (considérés sous l'aspect des équipements lourds hors ressources humaines), médicaments onéreux, MIGAC et MERRI) sont à préciser.

La banalisation des prise en charge lourdes risque en l’absence de correctifs de pénaliser les patients à forte complexité bio-psycho-sociale par le tri effectué par les structures en fonction des risques d’un séjour prolongé. Les établissements pouvant facilement effectuer une sélection de leurs patients, comportant une masse critique suffisante de lits MPR et/ou une diversification des lits de SSR pourront plus aisément s’adapter à la T2A.

Avec la disparition de la distinction entre structure de soins de suite et de rééducation fonctionnelle, la tarification risque de lisser les revenus des établissements SSR. Hors, dans le champ de la rééducation foncxtionnelle, "c’est la notion d’action sur les déficiences et sur le fonctionnement qui définit le besoin" (Présentation des structures de MPR, Pr A. Yelnik DHOS groupe SSR adulte).
Une tarification modulée, qui reflète précisément le niveau de technicité de l’activité réalisée, est indispensable au maintien de ressources suffisantes aux activités de pointe, inévitablement plus coûteuses, particulièrement en MPR. Les prises en charge lourdes et/ou intensives supposent une discrimination préalable des exigences techniques pour y adapter le niveau de financement des plateaux techniques spécialisés. Les professionnels soulignent l’intérêt de promouvoir une construction optimale de l’offre territoriale en MPR, conjuguant polyvalence et spécialités de l’offre graduée en SSR."

En l'absence de graduation préalable des exigences techniques il est à craindre que les fiches techniques en restent à des normes dites « planchers » concernant le SSR spécialisé.

A cet égard sont rappelés les travaux de certains SROS 3 SSR, particulièrement "intégrés"comme Rhône-Alpes ou Basse Normandie

Finalement, la question des moyens d'analyse, de traitement des données et donc de dialogue avec les tutelles dont se dotent les professionnels de MPR émerge comme interrogation centrale. Le choix des référentiels et des indicateurs de performance est crucial: indicateurs internes et externes, ENC.. En particulier, la prise en compte de la notion de système intégré de soins en réadaptation et ses impacts financiers doit être promue.. (voir le document vulnérabilité à la T2A en SSR)

Le groupe se sépare en prévoyant de regrouper et analyser pour les établissements volontaires les données PMSI, d'après les données ATIH disponibles, les tableaux MAHOS voire des bases de données accessibles.. Un travail doit être fait avec les DIM pour étudier la possibilité de cette mise en commun en fonction de leurs droits d'accès aux données.

Il est rappelé que malgré l'arrêté du 22 novembre 2007 les données PMSI ne séparent pas dans certains établissements ce qui relève des soins de suite ou de la RRF, alors que le modèle transitoire prévoit toujours cette distinction en contradiction apparente avec la réforme des autorisations.

Un groupe de travail va être constitué sur la base du volontariat et une prochaine date de réunion est fixée au samedi 21 juin. Le lieu sera précisé ultérieurement.