Glossaire

Filière ==> voir réseaux - intégration des soins

Pertinence de la notion de filière - lien avec la notion de réseau

La nécessité d’une coordination de proximité ou d’un travail en réseau ne fait de doute pour personne. La loi HPST projette au premier plan la notion de territoire alors que les notions de filières et de réseau sont incontournables dès qu’il est question d’organisation sanitaire. La définition de cette forme de coopération entre les acteurs, son lien avec d’autres notions proches, mérite une clarification. L’approche territoriale interroge la possibilité d’une congruence entre des niveaux de soins gradués et le financement des programmes de soins requis par des groupes homogènes de patients.

Filières et réseaux :
Un système de soins doit respecter les trois principes fondamentaux que sont : l’efficiente, l’équité et la liberté. Concilier ces aspects souvent contradictoires suppose de développer une stratégie intégrée de soins en explorant les concepts de filière ou chaîne de valeur, et de réseau. La filière peut être conçue dans un sens restrictif et réduite à la dimension verticale d'une trajectoire des patients décrite a posteriori que l'on peut l'infléchir par des mesures soit incitatrices, soit réglementaires ou législatives. Elle est caractérisée par : les intervenants successifs, la nature des soins apportés par chacund'entre eux et les règles de progression du patient entre ces divers intervenants.

De même le réseau peut être conçu sous l’aspect d’un simple communauté informelle d’intérêt, comme une forme d’organisation très générale entre acteurs interdépendants, intermédiaire entre le marché et la hiérarchie ou au sens restreint des réseaux définis par les textes. Mais dans son sens économique la filière intégrée n’apparaît pas si différente du concept de réseau intégré de soins. Il suffit de penser à l‘exemple des health maintenance organizations (HMO).
La question de la chaîne de valeur (valeur ajoutée par chaque étape qu’il s’agisse d’un produit ou d’un service) fait le lien entre les deux approches. Elle est liée à celle du panier de soins mais aussi à celle de la péréquation des coûts et des profits qui doit permettre qu’aucun maillon ne soit en difficulté. Si un maillon de la chaîne est trop préoccupé de sa propre survie, il perdra de vue l’objectif commun nécessairement fondé sur une vision partagée des résultats cliniques.
La conception d’une filière intégrée nécessite de réunir les agents économiques qui ont un intérêt commun. C’est par la concertation entre les parties prenantes que l’on parvient à l’objectif de bien commun. La filière ressort à la foi des principes économiques d’intégration verticale (contrôle de l’ensemble des stades de production transformation et distribution, ici du continuum de soins) d’intégration horizontale (économie d’échelle en regroupant certaines activités) et du mode d’organisation relevant de l’entreprise en réseau La question de la chaîne de valeur est liée à celle de la péréquation des coûts et des profits qui doit permettre qu’aucun maillon ne soit en difficulté. Si un maillon de la chaîne est trop préoccupé de sa propre survie, il perdra de vue l’objectif commun qui doit être fondé sur une vision partagée des résultats cliniques.
L’AVC est exemplaire des difficultés d’articulation des différents niveaux de la gouvernance dans notre système socio-sanitaire. De profondes inégalités d’accès aux soins en résultent, particulièrement marquées dans certains territoires de santé.
Stratégie intégrée de soins Figure 1 Figure 2 Figure 3

Définition de la filière

Les textes réglementaires

Au début des années 90, des réseaux et des « filières de soin »* s’organisent, orientés par de nombreux textes réglementaires (lois, décrets, circulaires) liés à des pathologies spécifiques. L'article 6 de l'ordonnance n° 96-945 du 24 avril 1996 (article L.162-31-1 du code de la Sécurité Sociale) introduit deux formes nouvelles expérimentales de prise en charge des patients, les réseaux d'une part et les filières de soins : "...des filières de soins organisées à partir des médecins généralistes, chargés du suivi médical et de l'accès des patients au système de soins."
L'ordonnance n° 96-945 du 24 avril 1996, (article L.162-31-1 du code de la sécurité sociale), du côté de l'Assurance Maladie, introduit conjointement les réseaux aux côtés des filières de soins : « ...des réseaux de soins expérimentaux permettant la prise en charge globale des patients atteints de pathologies lourdes ou chroniques ».
L'ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996, portant sur la réforme de l'hospitalisation publique et privée (article L.712-3-2 du code de la santé publique) encourage la constitution des réseaux de santé pour : « ...assurer une meilleure organisation du système de santé et améliorer l'orientation du patient. ».

De nombreuses circulaires qui concernent de près la réadaptation font depuis appel à la notion de filière sans en donner une définition précise: AVC, cérébrolésés et blesés médullaires, gériatrie, addictologie, cancérologie..)

Un définition plus précise des filières est donnée par l'Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (principes d'évaluation des réseaux de santé - mai 1999). Cette définition vise à clarifier les différences et les complémentarités avec le concept de réseaux de santé." Une filière peut être de santé ou de soins. Une filière est une description de trajectoires : elle peut être définie à posteriori ou à priori. Une filière définie a posteriori résulte d'une observation des trajectoires des patients dans le système de soins. Une filière définie a priori résulte soit d'une logique de travail en réseau, soit d'une logique conventionnelle, réglementaire ou tarifaire. Les éléments de caractérisation d'une filière sont : les "lieux de passage", la quantité d'aide et de soins apportée à chaque niveau, le temps de passage à chaque niveau, les coûts associés."
Chaque patient étant singulier, la trajectoire qu'il suit (séquence ordonnée d'évenements pathologiques et d'interactions avec le système de soins). Les cliniciens gèrent cette singularité en regoupant les cas singulires en entités conceptuelles. Un des paradoxes de la clinique et des systèmes de soins est de gére la singularité à grande échelle (Contandriopoulos, Deny, Minvielle) Par une procédé intellectuel comparable on peut appeler filière des regroupements de trajectoires typiques et/ou fréquentes et de ce fait susceptibles de modélisation. Pour organiser les filières un des moyesn possibles est de mettre en place untype d’organisation particulier : les réseaux de soins coordonnés (Grémy).

Relations entre la notion de filière et celle de réseau

Tantôt confondues et tantôt opposées les notions de filière et de réseau méritent d'être confrontées. La filière peut être considére comme une forme particulière de réseau comportant une forte intégration hiérarchique et une péréquation des coûts et des profits tout au long d'une chaîne de valeur. Elle s'oppose ainsi au terme au terme de réseau, "buzzword" commode qui désigne toute forme d'organisation et de coordination intermédiaire entre la marché et la hiérarchie, qu'il s'agisse de réseaux spntanés, organisés et imposés chers aux administrations ou reposant sur des contrats (conventions de partenariat).

A partir de la théorie économique, Frossart propose les définitions suivantes :
services intégrés : ensemble de services mis en oeuvre pour une population particulière sur un territoire, ou pour la population d’un territoire, par une même entreprise ou organisation, qui les rassemble sous un même pouvoir de décision ;
réseau ou coordination : organisation volontaire de professionnels, pouvant inclure des bénévoles, qui mettent en commun leurs moyens, leurs ressources, pour développer des actions d’information, d’aides et de soins, de prévention, destinées à résoudre des situations complexes ou urgentes, identifiées comme prioritaires sur un territoire selon des critères élaborés au préalable en concertation.
Dans le premier cas, il s’agit d’une organisation stable qui assure une couverture complète des besoins de santé d’une population, dans le second d’une collaboration, temporaire ou définitive, d’organismes sur une question précise.

Grémy, distingue selon les trajectoisres du patient représentés par des graphes les graphes en arbre où le patient en arbre où le passge d'un pôle à l'autre nécessite toujoues de passer par un pôle donné (structure hiérarchique) et les graphes de véritable réseau qui supposent des possibilités de circulation transversale. Mais en revanche

Typologie des logiques d’intervention des services intégrés ou des réseaux

A cette typologie des formes d’organisation, Frossard superpose une typologie des logiques d’intervention des services intégrés ou des réseaux. L’observation concrète des expériences que nous avons pu analyser et l’analyse de la littérature nous incitent à dégager deux logiques : une que nous appelons de filière, une que nous qualifions d’accompagnement. Si la notion de filière, comme celle de réseau, est beaucoup utilisée aujourd’hui, les définitions en sont assez rares. Nous proposons la suivante :
une filière est une trajectoire d’une personne ou d’un patient dans un réseau ou un ensemble intégré ; cette trajectoire est légitimée, soit par l’état des connaissances scientifiques, soit par l’expérience professionnelle, soit par des logiques réglementaires ou tarifaires. La logique de filière est essentiellement une logique de financeur, qui recherche l’efficacité au meilleur coût, sur la base d’un standard de référence. (modèle SIPA)
une trajectoire est un parcours effectué par une personne ou un patient dans un dispositif d’offre de services ou de soins ; ce parcours se caractérise par des passages d’un service à un autre, par un temps de passage dans un service, par des ensembles d‘aides et de soins. La logique d’accompagnement repose sur une conception individualisée du soin et de la prise en charge, refusant la standardisation et la notion de référence imposée(modèle Kaiser).

Cette distinction résume les enjeux de l’évaluation aujourd’hui. La question posée aux évaluateurs en santé publique, comme aux économistes, est de savoir s’il faut ou non imposer une généralisation des pratiques de filière et comment évaluer des pratiques lorsque n’existe pas un référentiel universel

Dimensions de la Filière intégrée: notion de chaîne de valeur


Des logiques contradictoires s’affrontent sans pouvoir s’articuler. Au niveau national sont définis des objectifs sous forme de cibles qui définissent des filières. La filière, terme issu de l’économie, associe dans un champ d’activité de soins :
- l’intégration verticale entre les structures successives ou passe le patient lors de son parcours, en veillant au meilleur chaînage des soins, par des conventions de partenariat. Chaque étape produit une fraction de la valeur finale qui ne peut être conçue uniquement sous l’angle de ce que les acheteurs de soins payent aux offreurs mais bien principalement en fonction d’un résultat clinique souhaité pour un patient. Ici se pose donc bien la définition économique et politique de la valeur, articulée à celle de solidarité et qu’on résout en général par la notion de panier de soins. La simple question de la peréquation des coûts et des … dans la chaîne de valeur suffit à éclairer l’absurdité du financement actuel, éclatante aux yeux des acteurs de terrain.
- l’intégration horizontale, vise à optimiser dans un souci d’efficience la complémentarité territoriale des structures correspondant à un même niveau de la chaîne de valeur (que ce soit au stade de la prévention, des soins aigus, de la réadaptation, du retour et maintien au domicile..) en organisant une offre apte à répondre à la diversité des situations, veillant à éviter les doublons, les redondances inutiles nuisibles aux économies d’échelle, au besoin en favorisant des fusions d’activités similaires ou complémentaires ou en favorisant des implantations et des alternatives là ou l’offre est insuffisante et ne permet pas un accès équitable aux soins
- enfin une intégration transversale doit permettre de répondre aux contraintes liées à la convergence de prestations et d’interventions là où il faut faire coopérer les acteurs au-delà des murs et du temps de chaque structure, en équipe multidisciplinaire et en réseau.

Implications pour l'organisation des soins

Les limites de la filière au sens restreint de chaînage vertical, outre qu’elle privilégie la notion de contrôle par une « tête de filière » et peut apparaître antagoniste avec le principe d’autonomie, tiennent en ce qu’elles supposent des patients prototypiques là ou la triple transition épidémiologique, démographique et technologique implique de personnaliser les prises en charge, non seulement au stade de la réintégration dans la communauté mais dès le début de la prise en charge en ne séparant pas ce qui relève des soins et du social. Il s’agit de faire sur mesure à grande échelle. La notion de réseau semble plus propice à une approche territoriale intégrée, complément « bottum up » indispensable de l’approche par filière souvent trop prescriptive et top-down. Mais la terminologie n’étant pas stabilisée et il semble que sous réserve de ne pas se limiter à un sens trop restreint pour la filière et à un sens trop institutionnel pour les réseaux, les deux termes peuvent être utilisés. Ce que nous retiendrons est la notion de stratégie intégrée de soins.

Qu’il s’agisse de filières ou de réseau, la littérature s’accorde pour mettre en avant deux facteurs essentiels : une vision partagée du sens de la chaîne de valeur (la valeur commune visée par la coordination de acteurs et des structures) du service rendu en terme de résultat de santé (outcome) et des incitatifs financiers. En terme de qualité et d’ingénierie on peu aussi parler de processus clé de l’organisation, celui qu’il faut évaluer en priorité en intégrant les microprocessus qui le compose (par exemple le résultat pour une groupe homogène de patients au terme d’un parcours de soins en terme de survie, d’autonomie et de qualité de vie).
Il est donc essentiel de disposer d’indicateurs de résultats valides et permettant des comparaisons nationales et internationales. Nulle filière ne peu faire l’impasse sur le lien entre l’état de l’art médical et le financement des réponses tout au long de la chaîne de soins (modélisation coût- qualité) . En d’autres termes, chaque patient…
Construire des tarifs en moyennant des prises en charge très insuffisantes est la pire façon de prendre une moyenne pour une norme. Jean de Kervasdoué, pourtant à l’origine de l’implantation du PMSI et de sa logique tarifante plaide pour un rôle renouvelé des sociétés savantes. La recherche serait inutile si elle ne s’accompagnait de l’application des données probantes.
L’intégration horizontale précède souvent l’intégration verticale. L’intelligence territoriale est alors la condition d’un approche territoriale intégrée La hiérarchie verticale enfin doit permettre par une subsidiarité active, davantage de permettre aux acteurs de prendre la bonne décision que d’imposer en top down des mesures souvent perçues alors par les professionnels et ls bénéficiaires comme bureaucratiques et inadaptées. L’émergence du fonctionnement optimal est ainsi conçue comme bottum up partant de l’assemblage de compétences locales en réseau. S’agissant du système de soins, l’articulation des niveaux de gouvernance (national, régional, territorial) est donc un élément clé

Faut-il abandonner la notion de filière?

Les limites inhérenbtes à la notion de filière sont le risque de dérive bureaucratique et d'une organisation trop hiérarchique liée à la méconnaisance des modèles mentaux sous-jacents à la délimitation des filières et à la sous-estimation des logiques de génèse ascendante (bottom up) des réseaux dans lesquelles l'intégration horizontale précède souvent l'intégration verticale. Tout se passe comme si l'analyse des besoins de soins se limitait à celle des trajectoires et de la consommation des ressources telles que mesurées par le PMSI, et les objectifs de la planification à la fluidification et la maîtrise des coûts des trajectoires ainsi décrites.
Quelle sont les limites de la trajectoire considérée? La fait-on commencer à l'hôpital ou en amont? Comment intégrer les segments sanitaires sociaux et médico-sociaux des prises en charge complexes? Comment définir les groupes de patients pertinents? Comment concilier d'une part les priorités prescriptives de santé publique et les fléchages politico-médiatique avec d'autre part les expertises processus des professionnels et les attentes des usagers? Comment articuler la fluidification des trajectoires avec l'accès en temps opportun aux prestatiosns requises en réadaptation? Comment ne pas subordonner les stratégies médicales aux stratégies de coût sen l'absence d'une vision partagée sur les résultats cliniques et les indicateurs fondés sur des données probantes?

Faut-il opposéer la filière et le réseau par leurs objectifs, les objectifs de la filière étant centrés sur la mâitrise des coûts et les réseaux de santé centrés sur la
qualité des soins? Cette disinction sembme artificielle. Le terme de filièe étant profondément ancré en France dans les textes réglementaires et les discours relatifs à la santé publique il est sans doute plus fécond de l'utiliser dans une perpective systémique de maîtrise des processus et des coûts, la complexité dans le domaine de la santé


Réseaux

« Un réseau intégré de services est un ensemble d’organisations interreliées et complémentaires qui fournit ou assure la prestation d’un continuum de services coordonnés
à une population définie d’un territoire circonscrit, en étant responsable des résultats et de l’état de santé de la population desservie ».

Dans un réseau intégré, l’interdépendance est omniprésente : aucun acteur ou organisation n’ayant toutes les ressources, les compétences, la légitimité nécessaire pour apporter une réponse (scientifiquement, professionnellement, techniquement, socialement) légitime et valide aux problèmes auxquels chaque acteur ou organisation du champ est confronté15. La reconnaissance de cette interdépendance forte des divers acteurs et des différentes composantes du système de soins est nécessaire et constitue le fondement de la recherche d’une plus grande intégration. La coopération des acteurs devient un élément clé des changements à apporter et se situe au centre des processus d’intégration recherchée dans la réforme des réseaux.

La mise en place d’un réseau intégré implique une prise en charge de l’ensemble d’une population définie tout en plaçant les personnes, patients et famille, au centre du système. Ce dernier doit alors tenir compte de l’ensemble de leurs besoins, favoriser leur maintien dans leur milieu et faire appel à leur capacité de décision. Le respect de la liberté de choix des usagers doit être priorisé.