Association de Médecine Physique et de Réadaptation d'Ile de France
La lettre d'information de l'AMPR-IDF, le 2 mai 2008
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Les décrets sur les autorisations en SSR sont signés

Annonce sur le site FHF ; 1 Conditions techniques de fonctionnement 2 Conditions d'implantation

Le champ des activités de soins de "rééducation fonctionnelle", champ dans lequel la MPR est une spécialité médicale structurante n'y est plus considéré comme dimension de "plateau technique" au sens de l'organisation sanitaire. Pourtant la rareté des ressources et l'évolution des besoins de la population rendent urgent partout en france une graduation territoriale de ces activités centrées sur la préservation de la fonction. La question est donc de savoir comment les soins spécifiques dispensés par les structures de MPR pourront être identifiées pour être financés à hauteur de leur technicité et quelle sera la place laissée aux ajustements régionaux.

Enquête "repérage des activités SSR en 2006" Documents FHF reprenant les enquêtes franciliennes citées ci contre.


Compte rendu de la réunion du groupe MPR Nord-Francilien, samedi 12 avril 2008, au CMPR de Bobigny

Voir:Médicaments coûteux en SSR sur Actualités ATIH; et Vulnérabilité à la T2A +++

Christian-Jacques Arnal a présenté les différents projets de réforme, autorisations en SSR, PMSI et modèle transitoire de mise en oeuvre de la T2A en SSR. retrouvez les principales informations sur:

Actualités des réformes SSR : offre de soins et financement (transmis par CJ Arnal)

Les nouveaux décrets relatifs à l'implantation des activités en SSR sont signés et les fiches techniques relatives aux conditions techniques de fonctionnement sont en préparation::

Une autorisation générique confirmée : « les soins de suite et de réadaptation » : (voir schéma FHF)
- disparition confirmée de la segmentation entre RRF et Soins de suite,
- disparition de l’activité de repos convalescence,
Une autorisation identifiée pour 9 prises en charge spécialisées en SSR :
- appareil locomoteur
- système nerveux
- cardiovasculaire
- respiratoire
- affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien
- affections onco-hématologiques
- brulés
- conduites addictives
- personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance

Définition des équipes pluridisciplinaires et des plateaux-techniques nécessaires.

Les questions portent en premier lieu sur la vulnérabilité à la T2A des unités de MPR en fonction de leur situation, de leur activité, de leur taille et de leur éventuelle diversification.

Le document vulnérabilité à la T2A fait état d'écarts de 20 à 30% entre les recettes prévisibles à l'application de la T2A en SSR et les dépenses de certains établissements.

La préfiguration des tarifs dans certaines régions et certaines simulations montrent que la mise en œuvre de la T2A en SSR va mettre certaines structures, surtout publiques et PSPH en difficulté. Les tarifs moyens ont été calculés en comparant des prises en charge effectuées dans des unités très hétérogènes quand aux profils des patients accueillis et aux niveau de technicité des plateaux techniques (personnel, locaux et équipements). La logique de résultat financier n’est pas assortie d’indicateurs de pertinence d'admission dans ces unités ni de performance relatifs au devenir des patients. Il est probable que l'application de la tarification, en l'absence de mécanismes complémentaires de financement, laisse "perdantes à la T2A" les unités dont les plateaux techniques s'approchent des recommandations du document DRASSIF 1996 et , pour les activités de MPR à orientation neurologique, des recommandations contenues dans le rapport AVC 2002. La référence d’un «coût moyen» comme tarif, risque de faire tendre l’établissement vers une prise en charge «moyenne» et non vers une prise en charge répondant aux recommandations de bonne pratiques. Les mécanismes compensateurs de financement, plateaux techniques (considérés sous l'aspect des équipements lourds hors ressources humaines), médicaments onéreux, MIGAC et MERRI) sont à préciser.

La banalisation des prise en charge lourdes risque en l’absence de correctifs de pénaliser les patients à forte complexité bio-psycho-sociale par le tri effectué par les structures en fonction des risques d’un séjour prolongé. Les établissements pouvant facilement effectuer une sélection de leurs patients, comportant une masse critique suffisante de lits MPR et/ou une diversification des lits de SSR pourront plus aisément s’adapter à la T2A.

Avec la disparition de la distinction entre structure de soins de suite et de rééducation fonctionnelle, la tarification risque de lisser les revenus des établissements SSR. Hors, dans le champ de la rééducation fonctionnelle, "c’est la notion d’action sur les déficiences et sur le fonctionnement qui définit le besoin" (Présentation des structures de MPR, Pr A. Yelnik DHOS groupe SSR adulte).
Une tarification modulée, qui reflète précisément le niveau de technicité de l’activité réalisée, est indispensable au maintien de ressources suffisantes aux activités de pointe, inévitablement plus coûteuses, particulièrement en MPR. Les prises en charge lourdes et/ou intensives supposent une discrimination préalable des exigences techniques pour y adapter le niveau de financement des plateaux techniques spécialisés. Les professionnels soulignent l’intérêt de promouvoir une construction optimale de l’offre territoriale en MPR, conjuguant polyvalence et spécialités de l’offre graduée en SSR."

En l'absence de graduation préalable des exigences techniques il est à craindre que les fiches techniques en restent à des normes dites « planchers » concernant le SSR spécialisé.

A cet égard sont rappelés les travaux de certains SROS 3 SSR, particulièrement "intégrés"comme Rhône-Alpes ou Basse Normandie

Finalement, la question des moyens d'analyse, de traitement des données et donc de dialogue avec les tutelles dont se dotent les professionnels de MPR émerge comme interrogation centrale. Le choix des référentiels et des indicateurs de performance est crucial: indicateurs internes et externes, ENC.. En particulier, la prise en compte de la notion de système intégré de soins en réadaptation et ses impacts financiers doit être promue.. (voir le document vulnérabilité à la T2A en SSR)

Le groupe se sépare en prévoyant la constitution d'un groupe de travail sur la base du volontariat visant à regrouper et analyser en commun pour les établissements volontaires les données PMSI, d'après les données ATIH disponibles, les tableaux MAHOS voire des bases de données accessibles.. Un travail doit être fait avec les DIM pour étudier la possibilité d'un accès aux bases de données en fonction de leurs droits d'accès et de contrôle de l'interprétation des données vis à vis des tutelles.

Il est rappelé que malgré l'arrêté du 22 novembre 2007 les données PMSI ne séparent pas dans certains établissements ce qui relève des soins de suite ou de la RRF, alors que le modèle transitoire prévoit toujours cette distinction en contradiction apparente avec la réforme des autorisations.

Il nous paraît indispensable que la spécialité de MPR, structurante dans le champ des SSR, soit associée à un pilotage régional de l’expérimentation associant non seulement les fédérations mais aussi les spécialistés cliniques concernés, en garantissant une mise en œuvre cohérente d’une ARH à l’autre.

Une prochaine date de réunion est fixée au samedi 21 juin à Eaubonne.

Anticipation de la tarification; les 3 documents ARHIF:

Voici maintenant les documents sur le site de l'ARHIF, correspondant aux présentations faites lors de la journée du 13 février dernier. L'ARH Ile-de-France s'est positionné pour anticiper la budgétisation "à l'activité " en SSR; les documents ont été présentés aux directions financières de tous les établissements SSR d'IDF.

analyse des coûts / typologie SSR / mission T2A SSR ARHIF

Source:
http://www.parhtage.sante.fr/re7/idf/site.nsf/Principal?OpenFrameSet&Frame=Main&Src=./
(webpub)/actualites?OpenDocument

(Allez sur: Politique sanitaire / Organisation des soins / Informations sur les activités de soins)

rappel des tarifs des établissements sous OQN en IDF (pour comprendre l'effet des dernières ouvertures sur les moyennes)


L'analyse financière de nos structures est préoccupante. Des calculs de moyenne ont été réalisés et les établissements se trouvent de fait classés à partir d'une enquête faite auprès des DIM en octobre 2007 sur les chiffres de 2006 (ci-dessous en italique).

Les coûts moyens par catégorie
• SS Polyvalents : 243 € / journée
• SS gériatriques : 285 € / journée
• Pneumo : 312 € / journée
• RF Polyvalents : 327 € / journée
• SS Neuro : 341 € / journée
• RF orthopédiques : 410 € / journée
• Hémato-cancéro : 444 € /journée
• Pédiatriques : 460 € / journée

Si de tels chiffres préfigurent ce qu'impliquerait une nouvelle échelle des coûts faite en moyennant comme dans cette étude des structures aussi hétérogènes quand aux plateaux techniques (personnel, locaux et équipements), la plupart de nos structures de MPR seraient des plus vulnérables à la mise en place de la T2A.

Extraits du précédent document FEHAP:

Au moins pour 2007, les données collectées ou analysées ne permettent pas de caractériser les rééducations les plus lourdes (la suppression du critère de temps intervenant n’a pas été remplacé par d’autres critères permettant d’approcher l’intensité de la rééducation, absence de fiabilité du recueil concernant la finalité de la prise en charge). Aussi l’analyse des données et a fortiori toute exploitation des résultats ne pourra s’effectuer qu’en isolant les structures de soins de suite et celles de rééducation. Cette distinction étant elle-même appelée à disparaître, la constitution d’une nouvelle segmentation s’appuyant sur les nouveaux textes réglementaires devra être envisagée

L’introduction d’un indicateur prenant en compte la durée des séjours doit absolument être accompagné de correctifs prenant en compte les facteurs susceptibles de peser fortement sur cette durée (environnement social et familial, comorbidités, chainage des séjours). L’absence de ces correctifs aboutirait à pénaliser les structures qui n’effectuent pas de « tri » de leur patient en fonction des risques d’un séjour prolongé et de la complexité médico-psycho-sociale.


Place de la MPR en établissement de soins de courte durée: les unités de support en danger!

Extraits du rapport Molinié

"Ensuite, l'exigence de réduction des coûts pourrait par ailleurs affecter la qualité des soins. Les établissements pourraient par exemple être tentés de diminuer excessivement la durée de séjour ou d'externaliser des activités peu rentables vers d'autres structures, notamment médico-sociales. Des contrôles de qualité existent à cet égard dans la plupart des pays utilisant la tarification à l'activité. Des indicateurs devraient être développés en France, « sur la base des conclusions du groupe de travail de la mission Marrot consacré à la qualité et des expériences étrangères, notamment anglaise et américaine. Au Royaume-Uni, des taux de réadmission à l'hôpital sont ainsi publiés chaque année. "
...
"Cette tendance doit être observée avec un regard critique. En effet, « l'appauvrissement des services supports peut avoir un effet négatif dans l'organisation des séjours des patients. Ainsi, si les moyens d'un bloc opératoire ou d'un laboratoire sont chichement comptés, ces services peuvent devenir un frein au développement d'activités nouvelles. Au total, ces économies peuvent se payer fort cher, à la fois sur le plan financier, sur le plan social et sur la qualité de la prise en charge des patients »"

Voir propositions du Rapport de la commission larcher ( pages 9 à 19 ++)

Rappel concernant l'enquête sur les plateaux techniques reçue récemment par les directeurs des finances des établissements comportant des SSR:

Lettre d'envoi
Note explicative
Note sur les missions universitaires
Questionnaire de l'enquête
Table de correspondance

Sur les sites des fédérations:
Enquête ministérielle SSR (site FHF)

COPIL FEHAP T2A SSR ; Enquête MT2A-SSR FEHAP


Actualité internationale: du nouveau en Belgique

Belgique: Une réforme du secteur de la réadaptation sur les starting blocks


"Dis moi, combien coûte une unité de MPR?"

Voici un travail fait en court séjour sur les UNV qui pourrait nous inspirer pour répondre à cette question.

De l’hémiplégie à la T2A : une convergence médico-administrative est-elle négociable ?


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http://perso.orange.fr/ampr-idf/inscription.htm

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