Gouvernance, disciplines et procédés de travail: des auteurs pour l'autodéfense intellectuelle

"La clinique apparaît comme une dimension essentielle de l'hôpital. J'entends ici par clinique l'organisation de l'hôpital comme lieu de formation et de transmission du savoir." Michel Foucault.

La question essentielle de la loi HPST n'est pas seulement celle de la gouvernance stratégique de l'hôpital et des établissements de soins mais bien, dans la réingénierie actuelle du découpage des unités, des pôles, et des structures celle de l'articulation des activités, des connaissances et de l'organisation.
La façon dont se déploient les procédés de travail ou processus-métiers, le degré d'autonomie dont ils doivent disposer, les incitatifs à la collaboration dans une logique de réseau et une vision partagée des résultats cliniques (que certains associent à la notion de valeurs ou sens du soin) sont au coeur de la tension entre différenciation et intégration des unités. Ce paradoxe de la gestion du découpage des unités opérationnelles et des mécanismes de liaison est au centre de la déstabilisation actuelle de la notion de service. Une autre façon d'exprimer ce paradoxe est la confrontation anglo-saxonne des concepts de cure et de care: la prise en charge optimale du patient recherchant le meilleur service médical rendu au meilleur coût, suppose le développement de programmes cliniques assurant l’indispensable combinaison , d’une part de l’expertise des interventions diagnostiques et thérapeutiques (cure), et d’autre part de celle de l’enchaînement continu des interventions et de la coordination des flux de travail complexes (care).

Mintzberg dans ce texte issu de "Structure et dynamique des organisations" explique assez clairement le mécanisme intime qui lie "structure intégrée" et "discipline" dans les établissements de soins (pour éviter de parler de "service" car le terme est actuellement déstabilisé)
http://pagesperso-orange.fr/ampr-idf/documents/Mintzberg_bur_prof.pdf

" ..les procédés de travail sont beaucoup trop complexes pour être standardisés par les analystes. ..il est utile de se les représenter comme un répertoire de programmes standards - en fait ceux que les professionnels sont prêts à utiliser - qui sont appliqués à des situations répertoriées, prédéterminées qu'on peut appeler des "cas". On parle parfois à ce propos du processus de classement. le travail du professionnel comporte deux phases
1 déterminer dans quel cas standard se trouve le client (/ malade / patient / usager..)
2 appliquer le programme standard correspondant à ce cas..
C'est le processus de classement qui permet..de découpler ses diverses tâches opérationnelles et de les affecter à des professionnels relativement autonomes..

Paradoxe de la clinique: ..traiter chaque cas comme un cas unique imposant une analyse complète exigerait d'énormes ressources...le processus de classement ne nie pas qu'il existe de l'incertitude dans le traitement du client: c'est même pour faire face à cette incertitude que le professionnel a besoin d'une latitude considérable dans son travail."

La notion de processus de classement est essentielle c'est elle qui fait l'articulation des connaissances et de l'organisation
- savoirs disciplinaires décontextualisés (universitaires, spécialités médicales paramédicales et autres..)
- savoirs contextualisés dans une équipe / unité / structure / réseau à travers la socialisation. Ceux-ci sont le plus souvent tacites (il faut tenter de les expliciter dans le processus de formation et de transmission des connaissances où il faut tenter de rapprocher en France recherche clinique et Evaluation des Pratiques Professionnelles)

Cette configuration des processus-métier dans le système de soins est un paramètre déterminant pour la structuration des activités de soins, nécessitant une relative congruence entre les disciplines comme branche du savoir et comme champ cohérent d'activités de soins pour le planificateur/stratège.
L'application trop mécanique de certains modèles économiques et gestionnaires, auto-renforcée par des heuristiques de disponibilité des données par ailleurs contestables de santé publique et du PMSI, et qui négligeraient cette dimension, courrait à la catastrophe.

Une autre notion qui devrait rendre prudent dans la réingénierie des services et des structures est la notion essentielle d'équivalence entre structure par fonction et structure par marché, notion difficile à comprendre pour les purs gestionnaires mais essentielle pour l'ingénierie du système de soins.
Mintzberg introduit ici sans la nommer la notion de groupe homogène de patients:
" ..donnons deux exemples de ce phénomène, le service de gynécologie d'un hôpital et le département de chimie d'une université. Ils peuvent être qualifiés de fonctionnels parce que les spécialistes y sont regroupés en fonction de leurs compétences, de leurs aptitudes et des méthodes de travail qu'ils utilisent. Mais on peut dire aussi qu'il s'agit d'unités constituées sur la base de marchés puisque chacune d'elle traire un type particulier de clients, les femmes dans le premier cas, des étudiants en chimie dans le second."

Ces mécanismes fondamentaux de structuration des unités n'excluent pas des mécanismes et structures de liaison transversaux pour traiter les cas de plus en plus complexes (polypathologies, maladies chroniques, complexité médico-psycho-sociale) ni de mieux intégrer les soins en articulant le cure et le care dans des programmes / itinéraires cliniques par essence interdisciplinaires.

Il serait dommage de ne pas rapprocher pas cette lecture par la théorie des organisations de celle de Foucault sur la naissance de la clinique. La lecture parallèle des deux textes est stupéfiante. En particulier au regard de la généalogie des rapports entre sémiologie et processus de classement dans la formation de la clinique.

Enfin s'agissant de la formation et de la transmission du savoir, et le fait qu'au delà de restaurer la possibilité de l'apprentissage en équipe, au delà des modèles de gestion des ressources humaines du new public management, effroyablement appliqués à l'hôpital en favorisant les pratiques professionnelles en silos, c'est l'hôpital voire le système de soins qui doivent sortir de leur amnésie organisationnelle. Il convient de mettre les auteurs précédents en lien avec ceux qui ont développé les concepts d'organisation apprenante et de gestion des connaissances. Argyris, Senge, et en particulier Nonaka et Takeuchi ("The knowledge creating company") pour leur description de la spirale de la transformation de la connaissance dont ou devrait peut-être s'inspirer pour la réforme des universités, des CHU et de la formation de l'ensemble des professionnels de santé. (Rapport Marescaux)

Deux exemples frappants: la mise en place des pôles dont beaucoup attendaient une amélioration du processus de décision par un effet de taille critique suffisante a conduit souvent faute de délégation réelle à la déstructuration progressive des procédés cliniques autrefois opérationnalisés par les services et sans qu'émerge pour le moment un modèle alternatif viable.
"On nous empêche quotidiennement de faire ce qu'on sait faire" est le refrain de la chanson du désenchantement hospitalier.
Sentiment de ras-le-bol et de rupture du silence des agneaux que résume cet extrait d'un récent communiqué du MDHP:
"Autant nous sommes favorables à la suppression des gaspillages et à la mise en place de restructurations hospitalières justifiées par les progrès de la médecine et l'évolution des besoins de la population, autant nous sommes totalement hostiles aux suppressions d'emplois non justifiées médicalement, dans le seul but de l'équilibre des comptes programmé par les différentes EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses). Le gouvernement ne cesse de répéter que la moitié des hôpitaux sont en déficit dont 29 des 31 CHU. Il s'agit en grande partie d'un déficit provoqué délibérément par un sous-financement et par un système de convergence tarifaire intra-sectoriel qui entraîne nécessairement la mise en déficit de 50 % des hôpitaux. "

L'autre exemple est l'extraordinaire déstructuration annoncée du secteur de la réadaptation post-aigue en France (SSR) qui serait reconstruit selon des autorisations faisant table rase de l'histoire et sur la base de trajectoires de soins découpées selon les logiques de disciplines aigues ou de santé publique! Doit-on regrouper les valences de réadaptation de l'appareil locomoteur et du système nerveux selon une logique de complexité des besoins en réadaptation, qui est celle qui a prévalu historiquement dans la constitution des structures de rééducation et réadaptation fonctionnelles (champ d'activité cohérent de la discipline MPR), ou segmenter les SSR en filières définissant a priori des trajectoires SSR locomoteurs et les SSR système nerveux, sans égard au niveau de soins de réadaptation et aux financements requis, dans la logique prévalente de fluidité en aval de l'aigu associée à une maîtrise de coûts déconnectée de l'état de l'art et des données probantes? Ceci va conduire à l'effondrement de l'accès aux soins de prévention et réduction des déficiences physiques et des handicaps qui y sont associés.
C'était bien sûr la défragmentation et une stratégie intégrée de soins, d'accompagnement et de compensation entre les secteurs sanitaires et de l'action sociale qu'il fallait viser en priorité. Ce qui, reconnaisons le, n'avait pas échappé au rapport Larcher ni à la démarche de création des ARS, trop partielle cependant faute de moyens de peréquation de coûts et des recettes financières tout au long de la chaîne de soins et d'intégration sociale.
L' ubuesque échelle nationale des coûts en SSR va prendre des moyennes de prise en charge pour des normes, mélangeant des groupes de patients tout sauf homogènes en raison du refus persistant de labellisation des niveaux gradués en réadaptation , et prenant en compte de surcroît pour les calculs, des prises en charge de plus en plus insuffisantes, compte tenu des pertes actuelles d'effectif soignant!

Au canada on fait lire Mintzberg aux élèves infirmières.., le document en lien est sur leurs sites. Une autre vision de la formation des professionnels..
Managing the care of health and the cure of disease--Part I: Differentiation
Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):56-69; discussion 87-9.
Managing the care of health and the cure of disease--Part II: Integration.
Health Care Manage Rev. 2001 Winter;26(1):70-84; discussion 87-9.
et Voir aussi "Toward healthier hospitals" Health care Manage Rev, 1997,22(4), 9-18 (pas accessible en ligne sauf accès autorisés dont APHP etc..)

"Il y a trois sortes de mensonges, le mensonge, le fieffé mensonge, et les statistiques." Disraeli


Pour aller plus loin..